Ez a nyilatkozatminta a jogorvoslati kérelmek mellékleteként nyújthat segítséget okirati bizonyítékként annak igazolására, hogy valamilyen tény valamilyen időpontban megtörtént (például plakát eltávolítása), vagy valamilyen időpontban még biztosan nem történt meg (például a nyilatkozó látta, hogy a plakát akkor még sértetlen volt).